¿Cuánto te tiene que cubrir tu obra social en medicamentos?

«Tu plan no cubre eso» es una de las frases que más se escuchan en una farmacia, y a veces es cierta. Pero hay un piso legal de cobertura que rige para todas las obras sociales nacionales y todas las prepagas, sin importar cuánto pagues de cuota. Por debajo de ese piso no es una condición de tu plan: es un incumplimiento.

Saber dónde está el piso no sirve para discutir por discutir. Sirve para distinguir las dos situaciones, que desde el mostrador se parecen bastante.

El piso lo fija el PMO, no tu plan

El Programa Médico Obligatorio es el conjunto de prestaciones mínimas que toda obra social nacional y toda prepaga tienen que dar. Las prepagas entraron al mismo régimen con la ley 26.682, así que en esto no hay diferencia entre una y otra.

Dos aclaraciones que evitan malentendidos:

• Es un piso, no un techo. Los planes más caros suelen cubrir más, y ahí sí manda tu plan.
• Las obras sociales provinciales no están en este régimen. IOMA, APROSS, IAPOS, IPROSS y las demás se rigen por su propia normativa provincial y tienen su propio vademécum. El piso del PMO no las obliga.

Los tres escalones

Casi todo lo que vas a comprar cae en uno de estos tres:

• 40 % — medicamentos ambulatorios en general. Es el escalón más común y el que más se aplica en el día a día.
• 70 % — tratamientos de patologías crónicas prevalentes incluidas en la normativa. Hipertensión, asma, epilepsia y otras del listado.
• 100 % — programas específicos, donde el medicamento no te sale nada.

El escalón lo define la patología y el medicamento, no la farmacia y no tu antigüedad como afiliado. Por eso la pregunta que sirve en el mostrador no es «¿cuánto me cubren?» sino «¿este medicamento entra en el 70 o en el 40?». Es la que el sistema puede contestar.

Qué va al 100 %

Es la parte que más gente desconoce y la que más plata representa. Con la indicación correspondiente, la cobertura total alcanza a:

• Oncología — tratamientos oncológicos.
• VIH — medicación antirretroviral.
• Diabetes — medicación e insumos, incluidas tiras reactivas, por la ley 23.753 y sus modificatorias.
• Anticoncepción — los métodos incluidos en el programa de salud sexual y procreación responsable.
• Chagas, tuberculosis y otras de notificación obligatoria — con provisión por el sistema público.
• Trasplantes — medicación inmunosupresora.
• Celiaquía — cobertura de harinas y premezclas según la ley 26.588.

Si estás en alguno de estos grupos y estás pagando parte del medicamento, hay algo mal y vale la pena revisarlo. Suele resolverse con la indicación médica correcta en la receta, no con un reclamo formal.

El genérico cambia lo que pagás, y es un derecho

La ley 25.649 obliga al médico a prescribir por nombre genérico —la droga— y te habilita a elegir el laboratorio. La farmacia está obligada a ofrecerte las alternativas disponibles de esa droga.

La diferencia de precio entre laboratorios de la misma droga puede ser enorme, y el descuento se aplica sobre lo que efectivamente pagás. Preguntar «¿hay otra marca de esta misma droga?» es gratis y es, en la práctica, lo que más cambia el número final.

Si la receta viene sólo con un nombre comercial, seguís teniendo derecho a la alternativa: pedí que te muestren las opciones de la misma droga.

Lo que no cubre nadie

Para que la expectativa sea la correcta, esto queda afuera del PMO en general:

• Medicamentos de venta libre, salvo que estén en una indicación cubierta.
• Suplementos, vitaminas y productos de perfumería, salvo indicaciones puntuales.
• Medicación sin receta. Sin receta no hay descuento: no es una traba del mostrador, es la condición para que el sistema lo liquide.
• Lo que está fuera del vademécum de tu cobertura, cuando se trata de una obra social provincial.

Cuando te dicen que no

El orden que funciona, de menos a más:

1. Preguntá por el medicamento, no por la cobertura. Muchas negativas son porque la receta no tiene la indicación que habilita el escalón, y eso se arregla con el médico en cinco minutos.
2. Probá en otra farmacia adherida. A veces el problema es de sistema o de stock de esa sucursal, no de tu cobertura.
3. Pedí la negativa por escrito. Es el paso que la mayoría se saltea y el único que después sostiene un reclamo.
4. Reclamá donde corresponde. Obras sociales nacionales y prepagas: Superintendencia de Servicios de Salud, 0800-222-SALUD (72583). Obras sociales provinciales: el organismo de tu provincia, no la Superintendencia.

A qué organismo va cada una está en las páginas de cada obra social, y cómo verificar si una farmacia tiene tu convenio, en esta guía.